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Dr. Vinícius Bressiani

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ESPECIALIDADES

PROCTOLOLGIA

  • Abscesso Anal

    Abscesso anal é uma coleção de pus que se forma sob a pele da região perianal. É causado por infecção bacteriana desta região e geralmente está associada à obstrução das glândulas que ficam ao redor do ânus e na linha pectínea. Essas glândulas produzem e secretam secreções mucóides que servem para lubrificação do canal anal e do ânus. Quando estas glândulas ficam obstruídas por algum motivo começa a haver acúmulo da secreção glandular e o processo infeccioso pode se instalar, com a formação do abscesso.

    O abscesso anal dependendo de sua localização pode ter as seguintes denominações: subcutâneo, peri-retal, pelvi-retal, retro-retal, ísquio-retal, intramuscular e trans-esfincteriano.

    A fístula anal é geralmente conseqüência da drenagem do abscesso que pode ter sido espontânea ou cirúrgica. Há então, a permanência de um trajeto que internamente se abre no reto e externamente na pele da região perianal no local onde houve a drenagem do abscesso.

    O que causa os abscessos e as fístulas anais?
    Outras causas de fístula anal são a doença de Crohn e mais raramente neoplasias do reto e ânus e traumas obstétricos. As fístulas podem se abrir para a vagina e a bexiga em situações especiais.
    Pode-se dizer que a fístula representa a evolução de um abscesso anal. Os abscessos e as fístulas são mais comuns em pacientes diabéticos e em portadores de imunodepressão e são ligeiramente mais comuns no homem do que na mulher.

    Sintomas e diagnóstico
    O abscesso anal geralmente se apresenta como dor na região anal ou perianal, em repouso ou durante as evacuações, pode ter forte intensidade e não melhora enquanto não tiver sido drenado.
    Febre, calafrios e mal estar geral podem estar presentes. O quadro pode ser grave se acometer indivíduos diabéticos, obesos e imunodeprimidos, especialmente se o tratamento demorar a acontecer.

    Já no caso das fístulas, geralmente o paciente tem história de abscesso prévio e a principal queixa é a saída de secreção amarelada e mal cheirosa em pequena quantidade por um orifício na pele próximo ao ânus. O paciente muitas vezes convive com isso por muito tempo, apresentado sempre pequenas manchas causadas pela secreção da fístula nas roupas íntimas. Pode haver diminuição e até desaparecimento da secreção por algum tempo, mas a dificilmente há cura espontânea sem o tratamento cirúrgico.

    O diagnóstico do abscesso anal é simples e é feito pelo médico com inspeção, palpação, toque retal e anuscopia se o abscesso não for visível externamente. Eventualmente o paciente tem de ser submetido à sedação e à anestesia regional por causa da dor que pode ser muito intensa e não permitindo o diagnóstico adequado.

    Tratamento
    O tratamento do abscesso anal e da fístula anal é cirúrgico.
    No caso do abscesso é fundamental a drenagem que pode ser feita externamente, nos casos de abscessos anais subcutâneos e internamente (pelo reto), nos casos de abscessos peri-retais e ísquio-retais. A drenagem pode ser feita com anestesia local ou com bloqueio (raqui ou peridural) em ambiente hospitalar ou ambulatorial. O uso de antibióticos é indicado especialmente nos diabéticos, obesos e imunodeprimidos. Ás vezes, o paciente apresenta drenagem espontânea do abscesso e o médico acaba realizando apenas um aumento do orifício de drenagem, limpeza local e curativos.

    No caso da fístula perianal o tratamento também é feito com anestesia local ou do tipo bloqueio e consiste em se realizar uma incisão que une o orifício externo da fístula ao orifício interno. Na maioria dos casos o tratamento cirúrgico é simples e a ferida é deixada aberta (sem pontos para não haver infecção) para cicatrização por segunda intenção. Nos casos de fístulas complexas, onde há mais de um orifício externo e o trajeto fistuloso compromete a musculatura esfincteriana, o tratamento é mais difícil, ás vezes, tem de ser realizado em dois tempos e existe o risco de disfunção esfincteriana (incontinência anal). Nestes casos pode ser tentado o uso de colas biológicas que obliteram o trajeto fistuloso permitindo a cicatrização da fístula.
    Quando estamos diante da Doença de Crohn e de Neoplasias o tratamento é diferente.

    Sinônimos e palavras relacionadas:
    Abscesso anal, abscesso retal, abscesso subcutâneo, abscesso peri-retal, abscesso pelvi-retal, abscesso retro-retal, abscesso ísquio-retal, abscesso intramuscular, abscesso trans-esfincteriano, fístula anal e fístula perianal.

  • Câncer Colorretal

    No Brasil não existem estatísticas precisas com relação ao câncer colorretal, mas nos EUA é o segundo câncer que mais mata causando cerca de 55.000 mortes ao ano. Mais de 138.000 novos casos são diagnosticados a cada ano. Homens e mulheres são igualmente afetados.

    Câncer colorretal é a presença de câncer (tumor maligno) no colon e/ou reto, duas partes do sistema digestivo conhecido como intestino grosso. Estes tumores tem uma tendência maior a apresentar sangramento por estarem em uma área em que as fezes causam atrito.

    Complicações do câncer colorretal podem ser reduzidas ou prevenidas com acompanhamento médico adequado e exames preventivos. A Sociedade Americana de Câncer recomenda exames anuais de sangue oculto nas fezes, retossigmoidoscopia flexível a cada 3-5 anos para toda pessoa acima de 50 anos. Indivíduos com risco maior de câncer colorretal como história prévia de tumor, história de câncer na família, ou problemas digestivos crônicos, devem ser submetidos a um exame chamado colonoscopia.

    Um estudo recente da revista New England Journal of Medicine demonstrou que 90 % dos pacientes poderiam ter sido curados se submetidos a exames precoces na detecção do câncer colorretal.
    Todas as formas de câncer do intestino surgem de pólipos, um crescimento anormal da parede do intestino que pode se tornar um câncer durante o seu crescimento. Se um pólipo puder ser identificado em uma fase inicial, pode ser removido antes que se torne um tumor maligno. Nem todos os pólipos do intestino viram câncer.

    QUEM CORRE RISCO DE TER CÂNCER COLORRETAL?
    - Mulheres têm a mesma chance que homens
    - É mais comum em pessoas acima de 50 anos, mas as chances de ter já começam a aumentar a partir dos 40 anos.
    - História de familiares que tem ou tiveram câncer colorretal.
    - Pessoas com história de doenças digestivas crônicas.

    QUAIS SÃO OS SINTOMAS DO CÂNCER COLORRETAL?
    - Dor abdominal secundário a gases constantemente
    - Sangramento nas fezes
    - Alteração do hábito intestinal intercalado por obstipação e diarréia
    - Sensação que o intestino não esvaziou todo após evacuar.

     

  • Câncer de Ânus

    O ânus é o músculo que controla a saída das fezes, localizado na extremidade do intestino grosso.
    Tumores anais são aqueles que ocorrem no canal e margens anais. O canal anal (parte interna do ânus) é a região entre a fenda anal e o anel anoretal, marcado pela musculatura puboretal. Tumores no canal anal são mais freqüentes no sexo feminino e tumores na margem anal (parte externa do ânus) são mais freqüentes no sexo masculino. Esses tumores exibem diferentes tipos histológicos, sendo o tipo carcinoma epidermóide aquele que ocorre em cerca de 98% dos casos.
    O câncer anal é raro, correspondendo apenas a 4% de todos os tipos de câncer que acometem o intestino grosso.

    Fatores de Risco
    Alguns aspectos infecciosos, como o HPV e o HIV, estão relacionados com o desenvolvimento do câncer anal. Uma dieta pobre em fibras, a prática de sexo anal, o alto consumo de produtos do tabaco, e a fístula anal crônica (doença caracterizada pela presença de um trajeto entre o canal anal e a margem do ânus com secreção purulenta) são outros fatores de risco.

    Prevenção

    Uma dieta balanceada, com boa ingestão de fibras e que seja pobre em gordura, é considerada uma medida preventiva. É importante estar atento para alterações nos hábitos intestinais e para a presença de sangue nas fezes. Caso isso ocorra, deve ser procurado o médico.

    Detecção Precoce
    Quando detectado em estágio inicial, o câncer anal possui grandes possibilidades de cura. É importante consultar um médico sempre que sintomas como dor, prurido e sangramento anal estejam presentes, principalmente nos indivíduos com fatores de risco para o câncer anal.
    Os indivíduos com mais de 50 anos, fumantes, com história de fístula anal, infectados pelo HPV e com feridas no ânus, são considerados sob risco de desenvolver câncer de ânus. Procedimentos que examinem o ânus e o reto (toque retal, anuscopia e proctoscopia) são usados para a detecção destes tumores.

    Sintomas
    O câncer anal apresenta como sintomas mais comuns: coceira, dor ou ardor no ânus; sangramento nas evacuações; secreções incomuns no ânus; feridas na região anal e incontinência fecal (impossibilidade para controlar a saída das fezes).

    Diagnóstico
    Inicialmente realiza-se um exame de toque e, se necessário, uma anuscopia e proctoscopia. O diagnóstico será realizado através de biópsia de uma amostra do tecido. Outros exames, como ultra-sonografia e ressonância magnética, podem ser solicitados pelo médico para detectar a extensão do tumor e o melhor tratamento.

    Tratamento
    A escolha do tratamento depende do estágio do câncer anal.
    O tratamento mais utilizado é uma combinação de quimioterapia e radioterapia. Esta combinação oferece uma taxa igualitária em termos de cura ao tratamento de ressecção abdominoperineal utilizada anteriormente, com a vantagem da preservação esfincteriana.
    Em estágios iniciais, o tratamento cirúrgico normalmente é eficiente para remover a parte da região afetada (lesão).

  • Cisto Pilonidal / Sacro Coccígeo

    O que é cisto pilonidal?
    É uma doença relativamente comum em adolescentes e adultos jovens, sendo mais comumente observada dos 15 aos 30 anos de idade. É rara após os 40 anos e é mais comum no sexo masculino, que corresponde a 80% dos casos.
    Trata-se de uma inflamação que acomete a pele e o tecido subcutâneo da região interglútea, quase sempre na linha média, a uns cinco a oito centímetros do ânus. O termo pilonidal tem origem no Latim e significa ninho de pêlos (pilus-pêlo e nidus-ninho).

    Porque acontece o cisto pilonidal?
    A etiologia desta doença ainda é motivo de controvérsias. Antigamente se acreditava que o cisto pilonidal seria uma doença congênita, resultante do aprisionamento de folículos pilosos na região sacrococcígea por uma falha na embriogênese. Atualmente a teoria mais aceita é de que seja uma doença adquirida. Após a puberdade, sob influência dos hormônios sexuais surgiriam alterações nas glândulas sebáceas como aumento da queratina e distensão dos folículos. Estas alterações, associadas a microtraumas nesta região, resultariam na foliculite (inflamação do folículo piloso), com edema e oclusão do folículo. O folículo infectado se distenderia e se romperia no tecido subcutâneo, formando o abscesso pilonidal.

    Há ainda, a hipótese de que os pêlos desta região por pequenos traumas locais “cresceriam para dentro” da pele e funcionariam como corpos estranhos, levando a inflamação e infecção local. Apesar da provável relação existente entre esta patologia e os pêlos da região sacrococcígea, há casos onde não se encontra qualquer evidência de pêlos (principalmente nos casos que ocorrem no sexo feminino) e nenhum achado histológico nas lesões que são enviadas para o laboratório após sua exérese cirúrgica, que justifiquem completamente essas teorias citadas.

    Manifestações clínicas
    Os sintomas iniciais são geralmente dor ou desconforto na região interglútea, que com algumas horas ou dias pode piorar, aparecendo aumento de volume com a formação de um nódulo, associado a calor e vermelhidão local. Pode haver drenagem espontânea, com saída de secreção mal cheirosa (pus). Quando isto não acontece o paciente procura auxílio médico, pois a dor não cede sem a drenagem.
    Após a drenagem há melhora importante dos sintomas e o paciente começa a apresentar saída de secreção em pequena quantidade por esta região (fístula pilonidal).
    Geralmente o orifício de drenagem da secreção é único e se situa na linha média, mas dependendo da intensidade do processo inflamatório e infeccioso, pode-se observar mais de um orifício fistuloso, ás vezes, fora da linha média e próximo ao ânus, podendo ser confundido com uma fístula perianal.
    O paciente pode experimentar períodos de melhora importante, onde há desaparecimento da secreção por algum tempo, mas raramente há cura espontânea sem o tratamento adequado.

    Tratamento
    O tratamento é diferente dependendo da fase em que se encontra a doença. Na fase de abscesso, onde há muita dor, vermelhidão e calor local, a drenagem é fundamental. Esta é realizada com um estilete e pode ser feita no consultório com anestesia local ou no centro cirúrgico sob raquianestesia ou peridural, associada à sedação.
    Nesta fase, o tratamento definitivo não é possível apenas com a drenagem do abscesso. Após a melhora clínica com a sua drenagem e o uso de antibióticos (que podem ou não ser usados dependendo da intensidade do processo infeccioso) aparecerá uma fístula com saída freqüente de secreção em pequena quantidade nas roupas íntimas do paciente.

    Quando há diminuição do processo inflamatório e infeccioso no local, pode ser indicado o tratamento definitivo, que se baseia na excisão cirúrgica da pele e tecido subcutâneo desta região, abrangendo o cisto pilonidal e seu trajeto fistuloso. A cirurgia é feita no centro cirúrgico de forma eletiva, com raquianestesia ou peridural mais sedação e dura por volta de 20 minutos apenas. O paciente fica internado de algumas horas a um dia no hospital. A ferida operatória pode ser deixada “aberta”, isto é, sem pontos para que haja cicatrização por segunda intenção. Nesta técnica, que tem a vantagem de apresentar menos complicações, a cicatrização completa da ferida ocorre em média em seis a oito semanas. São feitos curativos diários com gazes e soro fisiológico e deve-se ter o cuidado com os pêlos na região para não caírem dentro da ferida. Também há a possibilidade de marsupialização (técnica onde há aproximação das bordas da ferida) ou o fechamento da ferida operatória por várias técnicas, com a cicatrização mais rápida, mas com a desvantagem de se ter maior chance de infecção e deiscência da mesma.

    Existe o tratamento sem cirurgia, que se baseia na injeção local (na fístula) de Fenol a 80% provocando a esclerose do folículo piloso e da fístula. O procedimento é feito em consultório sem anestesia e, geralmente, são necessárias algumas seções para o efeito desejado. O índice de recidiva (retorno da doença) com esta técnica chega a até 30%. Com a cirurgia também pode haver recidiva, mas a chance é menor e é de mais ou menos 10%.

    Sinônimos e palavras relacionadas:
    Cisto pilonidal, cisto sacrococígeo, cisto dermóide, fístula pilonidal, doença pilonidal e abscesso pilonidal.

  • Condilomas Anais / HPV

    O Papilomavírus humano (HPV) é um DNA-vírus não cultivável do grupo papovavírus. Atualmente são conhecidos mais de 70 tipos, 20 dos quais podem infectar o trato genital. Estão divididos em 3 grupos, de acordo com seu potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco oncogênico, quando associados a outros co-fatores, tem relação com o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do câncer invasor do colo uterino.

    Quadro Clínico
    A maioria das infecções são assintomáticas ou inaparentes. Podem apresentar-se clinicamente sob a forma de lesões exofíticas. A infecção pode também assumir uma forma denominada subclínica, visível apenas sob técnicas de magnificação e após aplicação de reagentes, como o ácido acético. Ainda, este vírus é capaz de estabelecer uma infecção latente em que não existem lesões clinicamente identificáveis ou subclínicas, apenas sendo detectável seu DNA por meio de técnicas moleculares em tecidos contaminados. Não é conhecido o tempo em que o vírus pode permanecer nesse estado, e quais fatores são responsáveis pelo desenvolvimento de lesões. Por este motivo, não é possível estabelecer o intervalo mínimo entre a contaminação e o desenvolvimento de lesões, que pode ser de semanas, a décadas.

    Alguns estudos prospectivos têm demonstrado que em muitos indivíduos, a infecção terá um caráter transitório, podendo ser detectada ou não. O vírus poderá permanecer por muitos anos no estado latente e, após este período, originar novas lesões. Assim, a recidiva de lesões pelo HPV está muito mais provavelmente relacionada à ativação de "reservatórios" próprios de vírus do que à reinfecção pelo parceiro sexu al. Os fatores que determinam a persistência da infecção e sua progressão para neoplasias intraepiteliais de alto grau (displasia moderada, displasia acentuada ou carcinoma in situ) são os tipos virais presentes e co-fatores, entre eles, o estado imunológico, tabagismo e outros de menor importância.
    Os condilomas, dependendo do tamanho e localização anatômica, podem ser dolorosos, friáveis e/ou pruriginosos. Quando presentes no colo uterino, vagina, uretra e ânus, também podem ser sintomáticos. As verrugas intra-anais são predominantes em pacientes que tenham tido coito anal receptivo. Já as perianais podem ocorrer em homens e mulheres que não têm história de penetração anal. Menos freqüentemente podem estar presentes em áreas extragenitais como conjuntivas, mucosa nasal, oral e laríngea.

    Na forma clinica as lesões podem ser únicas ou múltiplas, localizadas ou difusas e de tamanho variável, localizando-se mais freqüentemente no homem, na glande, sulco bálano-prepucial e região perianal, e na mulher, na vulva, períneo, região perianal, vagina e colo.

    Os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56 e 58, são encontrados ocasionalmente na forma clínica da infecção (verrugas genitais) e têm sido associados com lesões externas (vulva, pênis e ânus), com neoplasias intra-epiteliais ou invasivas no colo uterino e vagina. Quando na genitália externa, estão associados a carcinoma in situ de células escamosas, Papulose Bowenoide, Eritroplasia de Queyrat e Doença de Bowen da genitália. Pacientes que tem verrugas genitais podem estar infectados simultaneamente com vários tipos de HPV. Os tipos 6 e 11 raramente se associam com carcinoma invasivo de células escamosas da genitália externa.

    DIAGNÓSTICO
    O diagnóstico do condiloma é basicamente clínico, podendo ser confirmado por biópsia, embora isto raramente seja necessário. Este procedimento está indicado quando:
    - existir dúvida diagnóstica ou suspeita de neoplasia (lesões pigmentadas, endurecidas, fixas ou ulceradas);
    - as lesões não responderem ao tratamento convencional;
    - as lesões aumentarem de tamanho durante ou após o tratamento;
    - o paciente for imunodeficiente.

    TRATAMENTO
    O objetivo principal do tratamento da infecção pelo HPV é a remoção das verrugas sintomáticas, levando a períodos livres de lesões em muitos pacientes. Verrugas genitais freqüentemente são assintomáticas. Nenhuma evidência indica que os tratamentos atualmente disponíveis erradicam ou afetam a história da infecção natural do HPV. A remoção da verruga pode ou não diminuir sua infectividade. Se deixados sem tratamento, os condilomas podem desaparecer, permanecer inalterados, ou aumentar em tamanho ou número. Nenhuma evidência indica que o tratamento do condiloma prevenirá o desenvolvimento de câncer cervical.

    Os tratamentos disponíveis para condilomas são: crioterapia, eletrocoagulação, podofilina, ácido tricloroacético (ATA) e exérese cirúrgica.
    Nenhum dos tratamentos disponíveis é superior aos outros, e nenhum tratamento será o ideal para todos os pacientes nem para todas as verrugas, ou seja, cada caso deverá ser avaliado para a escolha da conduta mais adequada.
    Fatores que podem influenciar a escolha do tratamento são o tamanho, número e local da lesão, além de sua morfologia, custos, disponibilidade de recursos conveniência e efeitos adversos.

     

  • Diverticulite Aguda

    Moléstia Diverticular dos cólons e Diveticulite Aguda
    Também conhecida como diverticulose, é uma doença caracterizada pela presença de divertículos no intestino grosso. Para entendermos um pouco mais sobre esta patologia é necessário definir alguns conceitos: divertículos são pequenas saculações ou bolsas que podem acontecer em vários pontos do tubo digestivo. São pequenas herniações da camada interna do cólon (mucosa) através de sua parede, por alguns pontos de fragilidade, onde entram os vasos sanguíneos. Os divertículos podem variar em número e na sua localização e se apresentam preferencialmente no cólon sigmóide. Diverticulite é o termo usado quando acontece a inflamação ou perfuração dos divertículos.

    A doença diverticular é uma patologia muito comum. Acredita-se que nos países ocidentais até 50% dos indivíduos com mais de 60 anos sejam portadores desta condição. A incidência aumenta progressivamente com a idade, mas indivíduos jovens também podem ser acometidos. Não há diferença na incidência entre os sexos.

    Por que acontece?
    Acredita-se que a principal causa da doença diverticular seja a alta pressão intra colônica que forçaria a herniação da mucosa, formando os divertículos. A constipação intestinal, o baixo nível de fibras na dieta ocidental e a obesidade são outros fatores associados à doença, porém, a sua etiologia e fisiopatologia não estão totalmente esclarecidas.

    Quais os sintomas dos pacientes?
    A maioria dos portadores de doença diverticular são assintomáticos e não apresentarão problemas durante toda a sua vida. Alguns têm sintomas leves como dor abdominal em cólica, que melhora com a eliminação de gases e fezes. Pode haver alteração do hábito intestinal, com pacientes apresentando piora na constipação e outros apresentando diarréia. Sensação de estufamento e de prisão de ventre é muito comum.

    Em alguns casos o paciente pode apresentar diverticulite, que como foi comentado acima, é a inflamação de um ou mais divertículos. O quadro pode ser leve, com dor de variável intensidade e de localização preferencialmente à esquerda e febre baixa ou inexistente, ou mais grave, onde os sintomas são mais exuberantes, podendo haver peritonite (infecção da cavidade abdominal), sepse (infecção com inflamação sistêmica) e eventualmente até a morte do paciente.

    Há casos onde a doença diverticular se manifesta com sangramento intestinal, que é usualmente de cor vermelho vivo, de moderada ou grande intensidade e que não vem acompanhado das fezes. Dependendo da intensidade do sangramento, o paciente pode apresentar desde desidratação e anemia leves, até desmaios e choque hipovolêmico.

    Como se faz o diagnóstico?
    O diagnóstico da doença diverticular é feito, inicialmente com um exame físico e história clínica bem feitos e posteriormente é confirmado com colonoscopia ou enema opaco.
    A colonoscopia é um exame onde se introduz um tubo flexível com uma luz e uma câmara na ponta pelo ânus do paciente, que está sob efeito de sedação. O aparelho percorre todo o intestino grosso e pode atingir o final do intestino delgado.
    Enema opaco é feito com introdução de contraste e ar pelo reto e registrado com várias “chapas” de raios-X.

    O enema opaco é melhor quando se quer definir espacialmente como estão distribuídos os divertículos no cólon e a colonoscopia tem a vantagem de avaliar a mucosa do intestino com melhor precisão, afastando outras alterações como pólipos e tumores.

    Quando temos um paciente com suspeita de diverticulite, estes exames não devem ser realizados antes de 45 dias da resolução do quadro, pois apresentam riscos de disseminação da infecção. Na vigência da diverticulite, os melhores exames são a ultra-sonografia de abdome e a tomografia computadorizada (considerado o melhor exame para esta situação).

    Quando o paciente está apresentando sangramento, a colonoscopia deve ser realizada assim que possível, para se tentar definir o local exato do sangramento.
    Exames de sangue (hemograma e bioquímica), de urina e raios-X de abdome são úteis para ajudar no diagnóstico diferencial e na determinação da gravidade do caso, mas não são específicos.

    Tratamento
    No caso de doença diverticular sem complicações, não há tratamento definitivo e todas as medidas tomadas são apenas para alívio dos sintomas e não para que os divertículos desapareçam. A dieta deve ser rica em fibras (no final do texto há uma relação de alimentos com seus respectivos teores de fibras) e o paciente deve ingerir muito líquido. Pode se indicar o uso de anti-espasmódicos e mais raramente drogas agonistas dos receptores de serotonina tipo 4.

    No caso de diverticulite leve, hidratação, correção dos distúrbios eletrolíticos, dieta sem resíduos e antibióticos via oral resolvem a maioria dos casos, ficando o paciente internado por um ou dois dias apenas.
    Nos casos mais graves, jejum, hidratação, correção de distúrbios eletrolíticos, antibióticos de amplo espectro endovenosos, internação hospitalar por vários dias e, eventualmente cirurgias, podem ser necessários.

    A cirurgia pode ser necessária se houver:
    - falência do tratamento clínico;
    - episódios recorrentes de diverticulite, principalmente em jovens;
    - peritonite;
    - no caso de formação de fistulas (geralmente do sigmóide com a bexiga);
    - obstrução intestinal;
    - presença de abscessos na cavidade abdominal ou na pelve que não podem ser aspirados com agulha guiada por ultra-sonografia ou tomografia;
    - diverticulite em pacientes diabéticos e em portadores de algum tipo de imunodepressão;
    - sangramento intestinal recorrente originado dos divertículos, principalmente se o paciente sofreu transfusões sanguíneas, apresentou instabilidade hemodinâmica (choque), tem co-morbidades (insuficiência renal, insuficiência coronariana, asma e bronquite) e tipo sanguíneo raro;
    - sangramento intestinal profuso que persiste por mais de 48 horas, necessidade de transfusão de mais de cinco bolsas de sangue, instabilidade hemodinâmica, tipo sanguíneo raro e paciente com co-morbidades;

    Quando a cirurgia é realizada na urgência, sem o devido preparo intestinal, normalmente se faz a ressecção do segmento de intestino acometido e uma colostomia, que é a comunicação do intestino com a parece abdominal, por onde sairão as fezes. Posteriormente, quando o paciente se recupera totalmente do quadro infeccioso, se faz a reconstrução do trânsito intestinal. A colostomia é então desfeita e os segmentos do intestino são novamente anastomosados (juntos).

    Quando a cirurgia é feita de forma eletiva (sem urgência) e com preparo intestinal, pode se realizar a anastomose dos segmentos intestinais sem a necessidade de colostomia. Nessas condições a cirurgia Pode ser realizada por videolaparoscopia, sem a necessidade de grandes incisões no abdome e com um menor tempo de recuperação.

  • Doença de Crohn

    O QUE É DOENÇA DE CROHN?
    A doença de Crohn foi descrita pela primeira vez em 1932 pelo Dr. Burril B. Crohn, da cidade de Nova York, como uma inflamação no intestino delgado, que é crônica e deixa cicatrizes na parede intestinal.
    Apesar do processo inflamatório poder ocorrer em qualquer porção intestinal, o segmento terminal do delgado (íleo) é preferencialmente afetado.
    A doença de Crohn pode manifestar-se em qualquer idade, mesmo em crianças. Entretanto é normal que os primeiros sintomas surjam no adulto jovem.

    Crianças com doença de Crohn devem ser tratadas de maneira resoluta e imediata. Se o distúrbio não for diagnosticado, a doença inflamatória não tratada pode desencadear desordens no crescimento, atraso na puberdade e baixo desempenho escolar.

    Em princípio, virtualmente todo o trato digestivo pode ser afetado no mal de Crohn, ocorrendo uma variação entre os segmentos intestinais inflamados. Muitas vezes, segmentos sadios intestinais encontram-se intercalados com os afetados.

    A inflamação ocorre em todos os compartimentos da parede intestinal: na mucosa, nos músculos longitudinais e transversais da parede e no tecido conjuntivo abaixo da mucosa intestinal. O processo inflamatório provoca alterações nestas estruturas, inclusive nas glândulas intestinais, de tal forma que o intestino vai gradualmente perdendo sua função digestiva.
    A absorção dos nutrientes supridos pela alimentação e as secreções intestinais necessárias ao processo digestivo passam a ser danificadas. A inflamação resulta em cicatrizes e um certo espessamento nos segmentos afetados do intestino. Isto torna a luz intestinal mais estreita e impede o transporte do bolo alimentar.

    QUAIS SÃO OS SINTOMAS QUE A DOENÇA DE CROHN APRESENTA?
    Em muitos casos a doença desenvolve-se e produz muitos sintomas que não são característicos. Dores estomacais inexplicáveis e diarréia são os primeiros sintomas descritos, entretanto, um súbito ataque com uma aguda e severa dor na "boca do estômago" é também possível. Além da dor, que lembra uma caimbra, diarréias ocorrem na maior parte das pessoas afetadas pela doença. Febre também ocorre irregularmente e os enfermos reclamam de perda de peso e de apetite.
    Sintomas inexplicáveis que frequentemente ocorrem no ataque da doença não indicam diretamente a doença de Crohn e podem passar até mesmo anos para que o médico encontre o diagnóstico correto. Evidência de inflmação crônica do intestino pode ser obtida em laboratório de patologia, através de biópsia e pela identificação de sinais de inflamação não específica. O ataque simultâneo de dor abdominal, diarréia e febre, com sintomas em articulações, inflamação na pele ou inflamação recorrente nos olhos também podem ser sinais de Crohn, assim como a presença de fístulas anais. O curso da doença é contínuo. A doença de Crohn é intermitente, sendo interrompida por intervalos mais ou menos longos de pouca ou nenhuma sintomatologia.

    QUAIS SÃO OS DISTÚRBIOS NÃO INTESTINAIS DE CROHN?
    Só recentemente descobriu-se que a doença de Crohn não afeta exclusivamente o intestino.
    Em uma alta percentagem de casos, outros órgão apresentam sintomatologia da doença. Muitas vezes esses sintomas podem não ser relatados ao médico; por esta razão os pacientes portadores da doença devem estar atentos a alterações em sua pele, articulações e olhos, para que o relato das mesmas alerte o médico sobre as possíveis conexões com a doença inflamatória intestinal.
    Alterações no pâncreas, órgão que secreta as enzimas digestivas, raramente podem ocorrer. Outros pacientes desnvolvem distúrbios do trato respiratório, no sistema nervoso e no aparelho renal. Algumas vezes diversos órgãos estão envolvidos na doença. Em muitos pacientes, poucos sintomas tornam-se predominantes, tornando mais difícil o correto diagnóstico da doença crônica inflamatória intestinal.
    Observações clínicas apoiaram o pressuposto de que os vários distúrbios apresentados têm uma causa comum, mas que esta causa é encontrada na doença intestinal, sendo, isso sim, um distúrbio do sistema imunológico.
    Os cientistas concordam que os achados secundários mais comuns em vários órgãos, podem ser o resultado do distúrbio envolvendo o sistema imunológico, o psiquê dos pacientes e o próprio tratamento medicamentoso.

    O PAPEL DO SISTEMA IMUNOLÓGICO
    A ciência ainda não sabe qual a exata razão pela qual algumas pessoas desenvolvem o mal de Crohn. Entretanto, existe uma evidência crescente de que a predisposição genética, fatores ambientais e o sistema imunológico possam estar envolvidos.
    O aparelho digestivo possui uma superfície de contato muito grande, de aproximadamente 250m2. Esta área é importante para absorção dos alimentos e água ingeridos. Por causa deste contato com substâncias exógenas, o trato digestivo possui um grande número de células do sistema imunológico que, dentre outras funções, defendem nosso organismo da invasão de substâncias estranhas que acompanham os alimentos.
    A barreira imunológica mais importante no intestino, é representada por um tipo de imunoglobina, a lg A, que possui funções diferentes da lg G encontrada no sangue.
    Estudos científicos têm mostrado que na doença inflamatória intestinal ativa crônica, a proporção entre lg A e lg G, muda a favor dessa última, na parede intestinal. Enquanto a lg A normalmente mantém antígenos distante das paredes do intestino, a lg G não possui esta capacidade, permitindo a ligação de antígenos ao tecido intestinal, podendo contribuir para a inflamação intestinal.
    Além disso, a lg G, combinada com antígenos e anticorpos, forma "complexos imunes" que podem ser transportados a outros órgão do corpo causando processos inflamatório distantes do intestino.

    DEBILITAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO
    Alterações circulatórias e pequenas oclusões vasculares no sistema nervoso são extremamente no mal de Crohn. Os efeito da perda de grande volume de líquidos e eletrólitos ocasionada pela diarréia podem afetar o fluxo sangüíneo.
    Também é possível que o sistema nervoso dos pacientes possa ser afetado pela carência de vitamina B, pelo fato de sua absorção intestinal ser insuficiente durante o ataque da doença inflamatória.
    Em casos de pacientes que foram submetidos a cirurgia para a remoção de parte do intestino, a absorção de outras vitaminas como A, E, D e K também pode ser afetada.
    Polineuropatia tem sido observada em pacientes com Crohn. Ela reduz a sensibilidade da região nervosa afetada, podendo causar dor e atividade reflexa reduzida.
    Caso um tratamento a longo prazo com metronidazol (antibiótico) seja necessário por causa da intensidade do Crohn, distúrbios nervoso podem ocorrer. Este farmaco liga-se a vitamina B e, deste modo, polineuropatias podem ocorrer, com dores nas mãos e pés com perda de reflexos musculares. Estes sintomas normalmente são reduzidos com a descontinuidade do metronidazol.

    DESORDENS ARTICULARES
    Reumatismo e doença de Crohn podem ter efeito recíproco: a inflamação reumática nas articulações pode acompanhar a doença; por outro lado, a administração anti-reumática pode exacerbar a doença de Crohn.
    Nestes casos, a cooperação entre médicos de diferentes especialidades é requerida.
    Um distúrbio do sistema imunológico tem sido correlacionado como causa desta inflamação reumática.
    De acordo com os últimos estudos, a permeabilidade intestinal a compostos antigênicos está aumentada na doença de Crohn, e estes complexos imunológicos causam dor nas grandes articulações dos braços e das pernas, assim como da parte baixa da coluna vertebral, e isto ocorre em 25% dos pacientes. Essas inflamações são descritas como artite. Os tendões e cartilagens também podem estar envolvidos neste processo doloroso.
    A conexão estreita entre intestino e inflamação das articulações torna-se clara durante o tratamento. Uma melhora nos sintomas reumáticos freqüentemente ocorre em conexão com o sucesso do tratamento e melhoria da atividade inflamatória intestinal.

    DISTÚRBIOS NOS OLHOS
    Inflamações no olhos ocorrem em um grande número de pacientes portadores da doença de Crohn.
    As mais comuns são conjuntivite, inflamação parcial ou completa da esclerótica (parte branca globo ocular), inflamação da Íris, inflamação da membrana intermediária do globo ocular e inflamação da retina.
    A inflamação da esclerótica ou da Íris é comumente associada a doença de Crohn e pode ocorrer acompanhando ou não um ataque agudo da doença.
    O tratamentos dos distúrbios oculares inclui colírios a base de cortizona e o tratamento efetivo da doença inflamatória intestinal.
    Os distúrbios oculares, na doença de Crohn, muito provavelmente são causados por uma reação tipo antígeno – anticorpo.
    Ë importante, tanto para o paciente quanto para o médico, considerar a possibilidade do envolvimento ocular na doença de Crohn, assim os primeiros sintomas surjam, o paciente já receba imediatamente o tratamento oftálmico necessário.

    ALTERAÇÕES DA PELE NA DOENÇA DE CROHN
    Mudanças na pele e na mucosa ocorrem em ao redor de 40% dos pacientes com Crohn. Lesões avermelhadas dolorosas, que em muitos casos são observadas antes das manifestações intestinais da doença, podem ser importantes indicações do mal de Crohn; estas podem parecer na mucosa bucal ou na região anal.
    Os dermatologistas chamam estas alterações de inflamações granulomatosas em função de características das células do sistema imunológico presentes nesses locais.
    Elas são particularmente comuns ao redor de fístulas e em locais onde ocorra fricção cutânea, como mamas e virilha. Sem conexão direta com o trato intestinal, as reações granulomatosas também podem ocorrer nos lábios e na bochecha, com dores muito fortes nas bordas da língua.
    Muitas das alterações epidérmicas parecem estar associadas com a perda ou a reduzida absorção de vitaminas e de oligoelementos, que ocorrem em função da diarréia, que causa perda de sangue e fluidos. Por exemplo, a inflamação da língua (glossite),pode ser resultante de um quadro anêmico.
    Transtornos semelhantes ao eczema na região bucal são atribuídos à carência de zinco, que é um importante oligoelemento para a defesa endógena A deficiência do zinco também ocasiona atraso no processo de cura. Quando a função de defesa da pele é danificada pode ocorrer uma invasão por fungos (monília).


    O FIGADO, A VESÍCULA BILIAR E O PANCRÊAS NA DOENÇA DE CROHN.
    Em casos muitos raros, tanto o fígado quanto a vesícula podem ser envolvidos na doença. Este envolvimento é evidenciado em laboratório pelo nível elevado de enzimas hepáticas no sangue.
    Proliferações celulares nodulares conhecidas como granulomas também podem se desenvolver no tecido hepático, do mesmo modo como são evidenciadas na mucosa intestinal.
    Em casos muito raros, os anticorpos presentes no Crohn podem também reagir com a superfície dos ductos biliares. Isto causa uma inflamação não especifica dos ductos(colangite), causando constrição como resultado da inflamação. Neste caso, a bile retida pode produzir pedras na vesícula, e em decorrência, o sintoma de cólica da vesícula biliar pode surgir.
    Problemas com o pâncreas são raros mas também podem ocorrer na doença de Crohn. Alguns fármacos utilizados para tratar a doença de Crohn (sulfasalazina, mesalazina)podem desencadear uma inflamação pancreática(pancreatite).
    Alem disso, a pancreatite aguda pode ser produzida pela própria inflamação intestinal.
    O motivo disso é que a doença de Crohn pode provocar mudanças no duodeno; com o pâncreas produz importantes enzimas digestivas, que são secretadas para o duodeno através de um ducto muito pequeno, se este ducto estiver inflamado ou bloqueado, as secreções digestivas poderão congestionar o pâncreas.
    As alterações nas enzimas digestivas são observadas em alguns pacientes com Crohn e são atribuídas a distúrbios digestivos do intestino inflamado ou mesmo aos efeitos no sistema imunológico.

    DISTÚRBIOS PSICOLÓGICOS NA DOENÇA DE CROHN.
    Somente nos anos recente os pesquisadores tem estabelecido uma ligação entre alterações nervosas e respostas psicológicas.
    Certos nervos do sistema vegetativo (que controlam funções independentes de nossa vontade e essenciais para a vida) tem efeito inibitório ou estimulador no sistema imunológico. Pesquisadores notaram que as células nervosas do cérebro não somente regulam o sistema imunológico mas, informações originadas do sistema imunológico alcançam os nervos e o cérebro
    Um eixo importante de formação e regulação hormonal vai do cérebro às glândulas drenais. Corticoides, insulina, hormônios do crescimento e hormônios sexuais são regulados e estimulados da mesma forma.
    A reação do tipo antígeno-anticorpo é também influenciada por um sistema parecido com este, e estimula o sistema imunológico a aumentar a produção de glicocorticoides. Ocorre então uma contra reação endógena à imunização. As citokinas, que são importantes na trasmissão da informação entre as células inflamatórias (linfócitos e monócitos),são também envolvidas neste processo. A extensão e duração da reação imune é também regulada via controle da resposta imune endógena.
    Esses mecanismos são de difícil entendimento para o paciente, e para sua compreensão e ele deve solicitar o auxilio de seu medico.
    De qualquer forma, um objetivo de grande interesse cientifico, são as respostas do sistema imunológico humano ao stress psicológico. Os estudos nestes campos voltam-se para as pessoas que sofrem de depressão, com a perda de seus padrões de vida ou que tenham sido expostas a outros tipos severos de stress psicológico.
    A ligação entre o cérebro e o processo imunológico envolve uma rede muito complexa de fatores bioquímicos, neurohormonais e componentes imunológicos, os quais afetam tanto o sentido de emotividade quanto o sistema imunológico do paciente com Crohn.
    Por isso, em muitos casos, o ataque da doença inflamatória é exacerbada pelo stress psicológico, e, muitas vezes, o tratamento do problema psicológico permite uma melhora na sintomatologia da inflamação intestinal. Discussões psicoterapêuticas, relaxamento, psicoterapia individual ou grupal, e treinamento podem melhorar os sintomas físicos e as condições gerais dos pacientes.

    CONVIVENDO COM A DOENÇA DE CROHN
    As doenças inflamatórias intestinais crônicas, que incluem a doença de Crohn e a colite ulcerativa, são entidades clínicas cujas causas não foram ainda conclusivamente identificadas. Por esta razão, medicamentos que tratem a causa ainda não estão disponíveis. Aliança terapêutica entre médico e paciente é caracterizada pela experiência subjetiva da doença que o paciente possui e o conhecimento e a experiência do médico que o trata. Não é infrequente a diferença entre os objetivos do tratamento para o médico e a sensação subjetiva do paciente. Todos os pacientes atravessam longos períodos nos quais a doença é melhor aceita, tolerada, e controlada, assim como outros períodos estressantes, nos quais, muitas vezes eles crêem perder a capacidade para lutar contra a enfermidade. Até que melhores métodos de tratamento estejam disponíveis, o tratamento médico limita-se à melhoria da sintomatologia e da qualidade de vida dos pacientes. Uma dieta adequada, um grande número de diferentes fármacos, assim como o tratamento psicológico e cirúrgico, fazem parte de um amplo espectro de métodos disponíveis para os médicos.
    Entretanto, quaisquer que sejam os caminhos preconizados pelo médico, desde os métodos mais conservadores até mesmo uma necessidade cirúrgica, é essencial que eles sejam decidido sem uma franca cooperação médico-paciente.
    A formação de grupos de auto-ajuda é particularmente importante. Ë onde os pacientes encontrarão outras pessoas com o mesmo tipo de problema, trocarão experiência, aconselhar-se-ão em relação ao comportamento, dieta e muito mais.
    O médico, a família e o grupo de auto-ajuda são parte de um círculo social fechado dos pacientes com Crohn. Discussões intensas sobre a compreensão da doença, assim como as estratégias de tratamento, tornam mais fácil ao paciente conviver com a doença e sua compreensão pelo seu círculo social.

    DOENÇA DE CROHN E A GRAVIDEZ
    A doença de Crohn pode ocorrer em qualquer idade e, inclusive, pode-se manifestar em mulheres na idade fértil. Receios de que esse distúrbio possa afetar o transcurso da gravidez são infundados. Observações de muitos anos têm demonstrado que pacientes portadoras de Crohn durante a gravidez, apresentam melhora nos seus sintomas que parece estar correlacionada ao status hormonal da mulher.
    Em muitos casos, tem sido possível a redução de medidas para tratar a inflamação durante a gravidez. Mesmo se a inflamação se tornar ativa nesse período, existem fármacos relativamente seguros para o tratamento, como a mesalazina ou os corticóides. A probabilidade de parto normal e filhos sadios é idêntica entre pessoas portadoras ou não do mal de Crohn.
    A colaboração estreita entre o ginecologista e o médico que trata do processo inflamatório é extremamente importante para a detecção precoce e tratamento de qualquer alteração.

    DIETA NA DOENÇA DE CROHN
    Não existe um padrão dietético para pacientes com Crohn, mas alguns parâmetros nutricionais podem auxiliar os pacientes a evitar erros na dieta. Doces e frutas em compota com alto grau de açúcar exacerbam a atividade da doença em muitas pessoas. Pão branco, pão de forma e comidas altamente condimentadas não fazem parte da dieta para pacientes com doença de Crohn e deveriam ser substituídos por alimentos com alta quantidade de fibras. Importantes fontes de fibra podem ser encontradas em pão integral e em muitos tipos vegetais. As fibras vegetais auxiliam as funções intestinais.
    Entretanto, nos casos de constricção intestinal (redução da luz intestinal ou estenos) uma dieta pobre em fibras deve ser seguida.
    Tanto médico como paciente precisam estar atentos à possibilidade de má nutrição, que pode ocorrer no ataque inflamatório ou mesmo no curso crônico da doença.

    Uma deficiência protêica pode ocorrer:
    - Na presença de dieta desbalanceada ou quando o paciente se recusa a se alimentar por causa do medo da dor.
    - Segmentos inflamados do intestino falham na absorção adequada de nutrientes.
    - Secreções inflamatórias com alta quantidade protéica são excretadas através do intestino.
    - Aumento da excreção protéica por envolvimento renal.

    Uma deficiência de ferro ocorre como resultado de perda sangüínea severa. Entretanto, mesmo na fase crônica da doença pode ocorrer distúrbio na utilização do ferro. Ele é um elemento muito importante na formação do sangue e no transporte de oxigênio. Por essa razão a dosagem regular e anual de ferro no sangue é necessário.
    Por causa da perda de fluídos propiciada pela diarréia, distúrbios do metabolismo de água eletrólitos podem ocorrer. Estas perdas devem ser repostas pela dieta e por líquidos contendo eletrólitos.
    Outros oligoelementos, como magnésio, cobre, selênio e zinco, tem um papel importante na função de vários órgãos.
    Perdas dessas substâncias podem ser detectadas em "chek – up" de rotina e devem ser acompanhadas por medicamentos.

    TRATAMENTO MEDICAMENTOSO NA DOENÇA DE CROHN
    Farmacos anti-inflamatórios devem ser administrados aos primeiros sinais de ativação da doença inflamatória intestinal e mesmo na fase de remição ( quando se torna crônica com redução dos sintomas ) da doença.

    CORTISONA
    Corticosteroides ( prednisolona e metilprednisolona ) são um dos farmacos mais importantes no ataque da doença de Crohn; sua ação é mais eficaz quando a porção envolvida é o intestino delgado. Uma vez reduzida a atividade da doença, os corticoides devem ser gradualmente interrompidos.

    SULFASSALAZINA
    Essa substância tem uma ação antiinflamatória exclusiva no intestino grosso, quando a sua molécula é quebrada pela bactérias presentes na flora intestinal em mesalazina e sulfapiridina, sendo que somente a mesalazina possui ação antiinflamatória local.

    MESALAZINA
    A mesalazina foi desenvolvida por causa dos efeitos colaterais que ocorrem com a sulfasalazina, os quais são largamente atribuídos à fração sulfonamida da substância. Muitos anos de estudo tem mostrado que a atividade antiinflamatória da mesalazina é comparável, ao nível do intestino grosso, à sulfasalazina, mas com muitos menos efeitos colaterais.
    Formulações mais recentes da mesalazina tem permitido a ação antiinflamatória desde o duodeno até o reto, sendo que esta não é afetada pela presença da diarréia. A mesalazina é disponível sob a forma de comprimidos, supositórios e enema. Outros fármacos também estão disponíveis para o tratamento da doença de Crohn, como o metronidazol , azatioprina , mercapitorina e ciclosporina. São farmacos que devem ser utilizados por curtos espaço de tempo e na agudização severa da enfermidade.
    Finalmente, o objetivo de todo o tratamento da doença de Crohn é debelar o processo inflamatório tão eficazmente quando possível. O tratamento médico, a dieta apropriada, o acompanhamento psicológico estendem a fase de remissão da doença ao máximo possível, tornando os episódios de ataque agudos raros. Os pacientes tornam-se assintomáticos e podem continuar sua vida normal, obtendo uma alta qualidade de vida.

  • Endometriose Pélvica

    A endometriose é definida como tecido endometrial fora do útero. O envolvimento colorretal da endometriose ocorre em 5 a 10% dos casos, acometendo mais freqüentemente a região retossigmoidiana. O diagnóstico e tratamento dependem de inúmeros fatores como faixa etária, localização e intensidade dos sintomas. Não existe conduta terapêutica uniforme para o tratamento da endometriose. O tratamento pode ser medicamentoso ou cirúrgico, sendo que idade, condição hormonal e desejo de gravidez irão interferir na conduta a ser tomada.

    A endometriose é o crescimento de células que revestem internamente o útero (células endometriais, que descamam durante a menstruação) em outras locais do organismo. Nessa doença, células endometriais se ligam a outras regiões do organismo e formam os chamados implantes endometriais. É mais comum nos ovários, tubas uterinas e na superfície externa do útero e intestinos, bem como no tecido de revestimento da cavidade pélvica. Também pode ser encontrada no fígado, vagina, cicatrizes cirúrgicas e até mesmo nos pulmões ou cérebro. Em geral, são implantes benignos (ao contrário do câncer).

    A doença afeta mulheres durante a idade reprodutiva, sendo uma das principais causas de dor pélvica, indicação de laparoscopia e histerectomia. A idade média das pacientes que recebem o diagnóstico de endometriose é entre 25 e 30 anos.

    O que causa a endometriose?
    A causa da doença não é conhecida. Existem várias teorias, mas nenhuma delas foi comprovada até o momento. A principal hipótese defende que o tecido endometrial é depositado nos locais acometidos pelo fluxo sangüíneo retrógrado através das tubas uterinas, para a cavidade pélvica e abdominal, durante o período menstrual (menstruação retrógrada). A causa responsável pelo fluxo anormal não é conhecida, e a teoria não fornece subsídios para explicar completamente a doença.

    Quais os sintomas da endometriose?
    A maioria das mulheres com endometriose não apresentam sintomas. Entre aquelas com sintomas, destacam-se a dor (pélvica, em geral) e infertilidade. A dor pélvica é mais comum durante ou nos dias que antecedem o período menstrual, melhorando após a menstruação. Algumas mulheres têm dor durante a relação sexual, com os movimentos intestinais e/ou durante a micção. O exame pélvico também pode revelar dor. A intensidade pode variar e algumas pacientes têm piora progressiva dos sintomas, enquanto outras podem melhorar espontaneamente sem realizar tratamento.

    A dor pélvica pode resultar de vários fatores. Implantes mais profundos ou localizados em áreas com maior número de terminações nervosas podem produzir dores mais intensas. Além disso, os implantes podem produzir substâncias que são liberadas na circulação e causam dor. Por último, pode haver dor nas áreas de cicatrização.

    A endometriose é uma das causas de infertilidade. Em muitas pacientes sem queixas dolorosas, durante a laparoscopia para investigação de infertilidade, são observados implantes endometriais. Alguns especialistas acreditam que a inflamação e os processos cicatriciais envolvidos podem causar alterações estruturais nos órgãos reprodutivos femininos (causando, por exemplo, obstrução das tubas uterinas) e provocar infertilidade. Entretanto, a intensidade da doença não é necessariamente proporcional à taxa de infertilidade.
    Outros sintomas que podem ser encontrados incluem dor abdominal baixa, diarréia e/ou constipação, dor lombar, irregularidade menstrual ou presença de sangue na urina.

    Como é feito o diagnóstico?
    A hipótese diagnóstica pode ser levantada com base no quadro clínico da paciente (queixa de dor pélvica e achados durante o exame físico). Eventualmente, é possível identificar nódulos (implantes endometriais) localizados nos ligamentos pélvicos ou atrás do útero. Em outros casos, não são identificados nódulos, mas o exame revela dor ou desconforto pélvico. Infelizmente, esses achados não são suficientes para estabelecer o diagnóstico de endometriose. Exames de imagem, como a ultra-sonografia, podem ser úteis, mas também não conseguem determinar o diagnóstico definitivo. A inspeção direta e a biópsia dos implantes são necessárias para o diagnóstico correto.

    Por esse motivo, o melhor método diagnóstico é a cirurgia (laparotomia ou por laparoscopia). A laparoscopia é o procedimento mais comumente utilizado, tendo em vista que é menos invasiva e em alguns casos pode ser realizada com anestesia local. Geralmente, é feita em regime ambulatorial (o paciente recebe alta no mesmo dia). A laparoscopia é realizada insuflando-se dióxido de carbono no abdome através de uma pequena incisão na cicatriz umbilical. Um instrumento fino e longo (laparoscópio) é inserido na cavidade abdominal para visualizar o abdome e a pelve. Dessa forma, os implantes endometriais podem ser diretamente identificados. Durante o procedimento, amostras de tecido para exame microscópico (biópsias) são retiradas para facilitar o diagnóstico. Em alguns casos, embora implantes endometriais não sejam identificados, a biópsia confirma o diagnóstico de endometriose.
    A ultra-sonografia pélvica e a laparoscopia também são importantes para descartar tumores malignos (como o câncer de ovário, por exemplo) que podem apresentar quadro clínico semelhante à endometriose.

    Como ela é tratada?
    A endometriose pode ser tratada com o uso de medicamentos e/ou cirurgia. Os principais objetivos são o alívio da dor e o tratamento da infertilidade. As alternativas descritas a seguir englobam três tipos de tratamento: o tratamento dos implantes endometriais, da dor e da infertilidade.
    Pontos chave sobre a doença:
    - Em pacientes com endometriose, surgem células em outros locais do organismo que normalmente são encontradas no útero.
    - Embora existam várias teorias, a causa da doença ainda não foi estabelecida.
    - A maioria das pacientes com endometriose não apresentam sintomas.
    - Dor pélvica durante a menstruação ou ovulação pode ser um dos sintomas, mas também pode ocorrer em mulheres sem a doença.
    - A hipótese de endometriose pode ser levantada a partir dos sintomas da paciente ou, em alguns casos, durante o exame físico, mas o diagnóstico definitivo deve ser estabelecido por cirurgia (geralmente, por laparoscopia).

    O tratamento inclui o uso de medicamentos e intervenção cirúrgica para o tratamento da dor e da infertilidade.

  • Escape (fezes / incontinência)

    A incontinência anal é a incapacidade de controlar e sobretudo de impedir a eliminação anal de gases e fezes. Acomete homens e mulheres e tem intensidade variável.

    A perda de controle sobre a eliminação de fezes sólidas é geralmente denominada de incontinência anal total enquanto a perda de controle restrita à eliminação de gases ou fezes líquidas é chamada de incontinência anal parcial. A perda de gases associada ao escape de fezes líquidas em pequena quantidade manchando as vestes íntimas também pode ser chamado de incontinência leve. Trata-se de condição incapacitante, constrangedora e de repercussão sócio-econômica significativa. Nos graus mais avançados, a perda de gases se associa a perda de fezes pastosas e fezes sólidas. A freqüência dos episódios de perda fecal também é levada em conta para a caracterização da gravidade da doença.

    Não há nenhuma correlação entre incontinência anal e urinária. No entanto, ambas podem estar presentes em um mesmo pacientes secundárias a diferentes causas.
    É condição mais freqüente em mulheres e a chance de sua ocorrência aumenta com a idade (acima dos 65 anos a sua ocorrência pode triplicar).

    A incontinência anal congênita (presente ao nascimento) resulta de malformações tais como a imperfuração anal (nesse caso a incontinência anal é uma seqüela da correção dessa anormalidade), a mielomeningocele e a espinha bífida.
    A incontinência anal é mais freqüentemente adquirida e resulta no adulto de trauma obstétrico (má assistência ao parto vaginal ou parto vaginal difícil) ou mais frequentemente mas não exclusivamente de operações anais prévias realizadas sob indicação ou técnica inadequadas.

    O diagnóstico é realizado facilmente pela entrevista e exame com o proctologista. O grau de incontinência deve ser determinado clinicamente (pela aplicação de um questionário e obtenção de um score) porém sua definição deve ser subsidiada com o emprego de exames complementares disponíveis hoje com razoável facilidade.

    Nos indivíduos idosos para os quais a verificação de grau leve ou incompleto de incontinência é comum e não raramente associado a más condições clínicas gerais, o tratamento não-cirúrgico produz bons resultados. A incontinência que produz sintomas mais significativos e refratários às medidas incruentas utilizadas é mais freqüentemente resultado de dano ao aparelho esfinctérico associado em maior ou menor grau a denervação do assoalho pélvico (neuropatia). Para esses pacientes, via de regra, reserva-se o tratamento cirúrgico.

    O emprego de dieta constipante, de antidiarréicos, da reeducação do hábito intestinal e do fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico representam os pilares do tratamento clínico da incontinência anal a serem oferecidos pelo seu médico como medida inicial para alívio dos sintomas. Lavagens intestinais também podem ser utilizadas para a melhora da qualidade de vida e do grau de conforto e segurança de pacientes que sofrem de incontinência anal.

    A decisão de corrigir a incontinência anal por cirurgia é complexa, depende do médico e do paciente que deve ser bem esclarecido sobre seus resultados de forma que o médico deve conhecer bem as expectativas do paciente.

    De uma forma geral, as operações que tentam reestabelecer a continência não devem ser negadas aos pacientes que padecem de incontinência grave. Uma variedade de operações está disponível e persiste em aperfeiçoamento para o tratamento. Mais modernamente, as técnicas cirúrgicas disponíveis envolvem a execução de:

    Reparo direto de defeito esfincteriano
    Conhecida como a operação de esfincteroplastia anal (plástica do músculo esfíncter anal), essa operação objetiva reparar o músculo lesado durante parto mal-assistido ou após operação anal (para fístula por exemplo) empregando dissecção cuidadosa e reparo com fios de sutura.

    Reforço da massa muscular contrátil perianal
    Conhecidas como as operações de transposição muscular, nestas, músculos esqueléticos vizinhos são adequadamente preparados e levados ao ânus através de operações elaboradas com o objetivo de reforçar esfíncteres anais para os quais a tentativa de restauro por esfincteroplastia resultou em insucesso. Essas operações enfrentam hoje algum grau de desuso devido ao advento da prótese do aparelho esfincteriano conhecida como esfíncter anal artificial.

    Substituição do aparelho esfinctérico (esfíncter anal artificial)
    Essa técnica é a mais promissora das operações disponíveis quando o esfíncter anal não pode mais ser reparado pela esfincteroplastia. Nessa operação, uma prótese de silicone constituída por um anel que é instalado na região perianal, por um dispositivo de desinsuflação desse anel (instalado no escroto ou nos grandes lábios) e por um reservatório que guarda a solução que preenche o dispositivo) é utilizada para substituir a função dos músculos anais. O dispositivo circular permence sempre insuflado assegurando a continência anal mesmo nas situações de sobrecarga (como durante um espirro). Ao desejo de evacuar, o paciente aciona o dispositivo instalado no escroto ou na vagina que esvazia o anel transferindo a água ao reservatório permitindo a defecção ao que se segue a reinsuflação do anel. Infecção da prótese e elevado custo ainda desafiam médicos e pacientes e restringem a oferta desse método a um maior número de pacientes.

    Colostomia
    A realização de uma colostomia é uma opção para os pacientes com idade avançada, insucesso após outras tentativas cirúrgicas ou na vigência de complicações infecciosas urinárias resultantes da incontinência anal. Quando adequadamente indicadas proporcionam grande conforto aos pacientes que experimentam comprovada melhora na qualidade de vida

  • Fissura Anal

    O que é? Porque acontece a fissura anal?
    Fissura anal é uma ferida que acontece no ânus, sua localização geralmente é posterior e tem formato linear.
    A fissura anal pode ser aguda, quando é recente e tem duração de menos de oito semanas ou crônica, quando já tem mais tempo do que isso. A fissura anal aguda geralmente cicatriza e em menos de 10% elas se tornam crônicas. Acredita-se que as fissuras anais aconteçam por trauma direto sobre o ânus nas evacuações, onde as fezes estão mais duras, na diarréia, por que as fezes são extremamente irritantes, na prática de sexo anal e em doenças inflamatórias intestinais.

    Quais são os sintomas?
    Os sintomas mais freqüentes são a dor que geralmente é de forte intensidade, acontece durante e logo após as evacuações e pode durar de alguns minutos até algumas horas. O sangramento é o outro sintoma mais freqüente, na maioria das vezes é de pequena intensidade e se resume a pequena quantidade de sangue que o paciente observa no papel higiênico quando faz sua higiene.
    Outra queixa muito comum é a sensação de ardor anal que alguns pacientes descrevem como se estivesse “latejando”. Também é comum o prurido anal que é a coceira na região anal e perianal.

    Posso estar com câncer ou alguma doença grave?
    Sim. Os cânceres do ânus e do canal anal podem se apresentar como uma úlcera semelhante à fissura anal. A doença de Crohn também pode ter apresentação semelhante quando tem acometimento anal. Deve-se ter atenção a qualquer caso de sangramento e dor na região anal, em especial à úlceras que não cicatrizam e, que não tenham localização posterior no ânus. Quando houver qualquer dúvida sobre a etiologia de lesões na região anal e perianal uma biópsia deve ser feita para se esclarecer o diagnóstico.

    Como é feito o diagnóstico?
    O diagnóstico é feito pela inspeção anal por um especialista. O toque retal revela hipertonia do esfíncter anal e a anuscopia pode ser feita para o diagnóstico diferencial com outras patologias. Na maioria das vezes a dor impede que o toque retal e a anuscopia sejam realizados e o médico estabelece o diagnóstico apenas com a história clínica e a presença da fissura. A colonoscopia pode ser necessária quando se suspeita de doença inflamatória intestinal.

    Tratamento
    A fissura anal aguda cicatriza em mais de 90% das vezes apenas com o tratamento clínico. As principais medidas são a ingestão adequada de fibras na dieta (verduras, legumes, frutas e cereais) e água. Quando o paciente tem o hábito intestinal muito lento pode-se estimular o consumo de fibras sintéticas e amaciantes do bolo fecal.
    Substâncias analgésicas e anti-inflamatórias podem ser usadas por via oral ou tópicas na forma de pomadas ou cremes. Pode-se usar ainda pomadas e cremes preparados com agentes relaxantes do músculo liso como nitroglicerina, diltiazen e dinitrato de isossorbida. O principal efeito colateral destas drogas é a cefaléia que, ás vezes, impossibilita o uso pelo paciente.
    A cirurgia tem indicação nas fissuras que não cicatrizam com o tratamento clínico e na maioria das fissuras anais crônicas. É um procedimento simples e rápido, geralmente não leva mais de 30 minutos e o paciente experimenta alívio dos sintomas logo nos primeiros dias de pós-operatório. Menos de 10% dos casos não se resolvem com a cirurgia que é a esfincterotomia lateral interna, onde se secciona uma parte das fibras da musculatura do esfíncter anal interno do ânus, diminuindo a pressão anal de repouso (diminuindo a hipertonia anal). A anestesia é feita com bloqueio peridual ou raqui.

  • Fístula Perianal

    Fístula define-se por uma comunicação patológica entre duas superfícies epiteliais. A fístula perianal é um trajeto anômalo que estabelece comunicação entre o recto ou o canal anal e um orifício fistuloso identificável na região perianal. A classificação mais completa de fístulas perianais foi proposta por Parks e divide-as em interesfincterianas, transesfincterianas, supraesfincterianas e extraesfincterianas. As fístulas interesfincterianas resultam de um abcesso perianal que seguiu o plano interesfincteriano e representam cerca de 70% das fístulas. As fístulas transesfincterianas originam-se num abcesso isquiorrectal, estabelecendo-se um trajeto desde o orifício primário, através de ambos os esfíncteres, até à fossa isquiorrectal. Constituem 23% das fístulas. As fístulas supraesfincterianas têm o ponto de partida num abcesso supra-elevador e ocorrem em cerca de 5% dos casos. Neste caso, o trajeto origina-se na linha dentada, estende-se em direcção cefálica sobre o músculo puborrectal e prossegue distalmente ao longo da face lateral do esfíncter externo até à pele perianal. As fístulas extraesfincterianas representam 2% das fístulas. O trajeto estende-se do reto, através dos elevadores anais, prosseguindo para a fossa isquiorrectal até à pele perianal. Esta fístula pode resultar de traumatismo, diverticulite, doença de Crohn, cancro ou iatrogenia.

    Epidemiologia
    A informação relativa à incidência da fístula perianal na população em geral é escassa. Os dados mais exatos provêm da Escandinávia. Em Estocolmo, a incidência é de 1 em 10 000 pessoas. Em Helsínquia, a incidência é de 8,6 em 100 000. As várias séries apontam para um predomínio do sexo masculino. As fístulas perianais afetam indivíduos nas 3ª, 4ª e 5ª décadas. Existe pouca informação em relação a diferenças raciais, embora o pico de incidência seja mais precoce nos nigerianos e nos negros americanos.

    Fatores de risco
    Embora a sua etiologia não esteja claramente esclarecida, as fístulas perianais podem ser classificadas em inespecíficas, idiopáticas ou criptoglandulares. A cripta glandular comprometida parece desempenhar um papel central. Eisenhammer considera que as fístulas são o resultado da extensão da sépsis a partir de uma glândula anal intramuscular incapaz de drenar espontaneamente para o lúmen anal, devido à obstrução do canal excretor causada pelo processo infeccioso. Geralmente, há referência à existência de um abcesso perianal que drenou espontaneamente ou foi drenado cirurgicamente. Podem surgir no contexto de doença de Crohn, tuberculose, doença pilonidal, hidrosadenite supurativa, linfogranuloma venéreo, dermóides pré-sagrados, duplicação rectal, actinomicose, traumatismo e corpos estranhos. Uma importante associação é a doença maligna da qual pode ser manifestação ou um berço para o seu desenvolvimento. A relação com os hábitos intestinais não é clara: alguns autores preconizam que a diarreia facilita o acesso das bactérias às glândulas anais, outros, pelo contrário, entendem que a génese compreende a abrasão causada pela passagem de fezes duras pelo canal anal.

    Sinais e sintomas
    As queixas mais frequentes incluem secreção perianal intermitente purulenta ensanguentada, dor com a defecação e atenuação da dor à medida que a quantidade de secreção aumenta.

    Diagnóstico
    A avaliação engloba 5 pontos principais: a localização do esfíncter interno, a localização do esfíncter externo, o percurso do trajeto primário, a presença de extensões secundárias e a associação de outras doenças. Ao exame físico, pode identificar-se um orifício externo denunciado pela presença de tecido de granulação ou pela descarga de conteúdo purulento. Idealmente, o orifício interno pode ser identificado com o auxílio de estiletes introduzidos de forma retrógrada ou anterógrada. A injecção de corantes (azul de metileno) ou água oxigenada, para auxiliar na identificação do trajecto, também foi descrita. Por vezes, o orifício interno não é discernível devido ao edema do aparelho esfincteriano. A posição relativa entre os orifícios, externo e interno, pode indiciar a direcção do trajecto fistuloso. A regra de Goodsall prediz a localização do orifício interno. Fístulas com orifício externo posterior a uma linha imaginária transversal através do canal anal têm a sua cripta de origem na linha média posterior. Fístulas com orifício externo anterior a essa linha tendem a corresponder a trajetos orientados radialmente. Se o orifício externo se localiza além de 3 cm do canal anal, a probabilidade duma extensão cefálica complicada é enorme. Frequentemente, o trajeto fistuloso pode ser palpado sob a forma dum cordão que se estende em direcção ao aparelho esfincteriano. Geralmente, o contorno delineado pela cripta pode ser sentido no exame rectal. A canulação do orifício é bastante desconfortável para o doente e, por vezes, acrescenta pouco na definição da estratégia terapêutica. A avaliação gastrointestinal completa está indicada em doentes com sintomas característicos de doença inflamatória intestinal ou história pregressa de fístulas múltiplas ou recorrentes. A fistulografia, habitualmente, não é fidedigna mas deve ser equacionada na abordagem de fístulas recorrentes ou complexas e na doença de Crohn, onde pode existir distorção da anatomia. A ecografia endoanal, com ou sem peróxido de hidrogénio (água oxigenada) injectado no trajeto fistuloso, pode ser útil na caracterização de fístulas complexas. A ressonância magnética endoluminal pode ser muito informativa, quando disponível. Quando comparada com a ecografia sem injecção de peróxido, a ressonância tem maior acuidade na classificação de fístulas anorrectais (61 versus 89%). A tomografia axial computorizada (TAC) está indicada quando há suspeição de filiação da fístula em fonte pélvica ou intrabdominal.

    Tratamento
    O objetivo da cirurgia da fístula é eliminar o trajeto, prevenir doença recorrente e preservar a função esfincteriana. As técnicas mais empregues incluem a fistulotomia (abertura da fístula), a fistulectomia (exérese do trajeto fistuloso) e a aplicação de setons para tração e fistulotomia diferida. A fistulectomia é muito criticada por acarretar maior perda de tecido com consequente compromisso da cicatrização.

    A avaliação do aparelho esfincteriano é obrigatória antes da cirurgia. Dado que o músculo puborrectal é o principal responsável pela continência e suporta as áreas posterior e laterais do ânus superior, as fístulas inter e transesfincterianas, localizadas posterior ou lateralmente, podem ser deixadas abertas desde que o orifício interno seja na linha dentada e a superfície de canal anal dividida não ultrapasse os 50%. As fístulas anteriores, especialmente nas mulheres, implicam considerações adicionais e são melhor tratadas com setons.

    O tratamento de fístulas interesfincterianas ou transesfincterianas simples é semelhante. Identificado o trajeto, são feitas uma incisão no tecido de granulação, circundando o estilete, curetagem do local e exploração do trajeto, de forma a excluir trajetos cegos ou percursos adicionais. Se o trajeto fistuloso atravessa o aparelho esfincteriano proximalmente à linha dentada, o recurso a fistulotomia conjugada com a colocação de um seton é uma opção segura. Neste caso em particular, a porção inferior do esfíncter interno, assim como a pele adjacente, é dividida no intuito de alcançar o orifício fistuloso secundário, colocando-se um fio de seda ou presilha de borracha na porção de trajeto fistuloso acima da linha dentada. O seton estimula a granulação, o que reduz a retração do aparelho esfincteriano secundária à fistulotomia. Esta opção deve ser considerada na presença de múltiplas fístulas, fístulas anteriores na mulher, na doença de Crohn, em situações de lesão esfincteriana prévia ou incontinência. A fistulotomia diferida através da aplicação dum seton é, também, a melhor opção para as fístulas supraesfincterianas. Fístulas mais complexas, tais como as fístulas em ferradura, que podem cursar circunferencialmente em redor do bordo externo do esfíncter externo, representam problemas adicionais por se associarem a vários orifícios de drenagem resultantes da disseminação do processo infeccioso. A chave para o sucesso envolve a identificação do orifício fistuloso primário na linha média posterior com secção adequada dos esfíncteres, interno e externo, posteriormente. A remoção do tecido de granulação dos trajectos laterais é conseguida através da curetagem dos mesmos. Quando há previsão de incontinência após fistulotomia, pode lançar-se mão de retalhos endorretais.

    O tratamento de uma fístula extraesfincteriana depende da sua etiologia. Se a causa é iatrogênica, a porção inferior do esfíncter é dividida e a abertura retal é encerrada. Ocasionalmente, pode ser necessária a confecção de uma colostomia temporária, no intuito de diminuir a supuração local, ocasionada pela passagem das fezes, e proporcionar uma evolução cicatricial adequada. Se a fístula foi provocada por um corpo estranho, este é removido, o orifício interno é encerrado, é estabelecida drenagem e uma desvio fecal temporário. Se a fístula é decorrente de um abcesso pélvico, este deve ser drenado para antecipar a cicatrização da fístula. Em doentes com Crohn, o uso liberal de setons, para manter drenagem satisfatória e preservar o mecanismo esfincteriano, é encorajado. A recorrência após fistulotomia pode resultar da falência no reconhecimento da cripta, identificação e drenagem inadequadas de trajetos acessórios, encerramento prematuro da ferida ou epitelialização do trajeto. Em casos raros, a doença pilonidal complicada e a hidrosadenite são hipóteses a considerar. Os cuidados pós-operatórios incluem cuidados dietéticos, analgésicos e banhos de assento. O processo de cicatrização, geralmente, dura 6 a 10 semanas.

    O entusiasmo inicial associado à aplicação de cola de fibrina no trajeto da fístula, com taxas de sucesso descritas primordialmente como próximas de 65%, tem diminuído à medida que se vai alongando o seguimento dos doentes. Embora fácil e sem compromisso do aparelho esfincteriano, a eficácia da técnica é discutível.

  • Hemorróidas

    O que são hemorróidas?
    O termo hemorróidas refere-se a condição na qual as veias que normalmente existem no final do reto e canal anal se tornam dilatadas ou inflamadas. Existem dois tipos principais de hemorróidas:
    Hemorróidas Internas - nas quais o plexo hemorroidário superior é o acometido e dependendo da sua apresentação é dividido em 4 tipos:
    1º grau - as veias estão aumentadas em tamanho ou número;
    2º grau - há prolapso das veias no momento da evacuação, que retornam para dentro do canal e reto espontaneamente, após o esforço evacuatório;
    3º grau - semelhante ao 2º grau, mas há necessidade de manobras digitais para que as hemorróidas retornem para dentro;
    4º grau - as veias ficam permanentemente prolapsadas e exteriorizadas e não retornam para o interior do reto mesmo com manobras digitais.
    Hemorróidas Externas - nas quais o plexo hemorroidário inferior é que está dilatado e geralmente percebe-se as veias externamente, próximo ao orifício anal.

    Quais os sintomas?
    Quando o paciente sofre de hemorróidas internas, geralmente a principal queixa é de sangramento anal indolor, que acontece logo após as evacuações. O sangramento pode ser percebido no vaso sanitário ou no papel higiênico ao se limpar.
    Também é freqüente a queixa de que o sangue fica pingando no vaso após o esforço evacuatório. Como foi dito, as hemorróidas internas geralmente são indolores, a menos que estejam prolapsadas e trombosadas. Trombose hemorroidária significa a formação de um coágulo dentro da veia (hemorróida) seguido de um processo inflamatório com inchaço e dor local. A trombose hemorroidária é a manifestação mais comum da hemorróida externa e geralmente não sangra. O paciente também pode se queixar de prurido anal (coceira no ânus e região perianal) e secreção nas roupas íntimas.

    Existe risco das hemorróidas se tornarem câncer?
    Não. Hemorróidas não são e nunca se tornarão câncer. O problema é que muitas vezes os sintomas do câncer colo-retal e anal são idênticos aos da doença hemorroidária. Por isso, diante de qualquer um dos sintomas relatados acima, procure um especialista.

    Como é feito o diagnóstico?
    Diante dos sintomas relatados pelo paciente, o médico precisa fazer um exame da região anal (exame proctológico) para avaliar o tipo de hemorróida e descartar a existência de neoplasia. Nos pacientes acima de 50 anos e naqueles com risco aumentado para o câncer colo-retal a colonoscopia deve ser realizada.
    No exame proctológico o médico realiza a inspeção local, o toque retal e a anuscopia e/ou retossigmoidoscopia. Na realização da anuscopia e retossigmoidoscopia é utilizado um aparelho onde há um sistema de iluminação que permite avaliar o canal anal e o reto internamente. Assim, o examinador define o tipo de hemorróida, o que é fundamental para definir o tratamento.

    Tratamento
    O tratamento das hemorróidas pode ser feito de várias formas: por fotocoagulação, onde se projetam raios infra-vermelhos diretamente sobre os mamilos hemorroidários levando à necrose e redução do seu tamanho; por criocauterização, onde um processo semelhante é realizado com aplicação de gelo (CO²); por escleroterapia, onde há injeção de substâncias esclerosantes diretamente nos mamilos hemorroidários; por ligadura elástica, onde se aplicam elásticos sobre a hemorróida causando isquemia e necrose.
    Todos esses métodos se aplicam às hemorróidas internas de graus I e II. Nos casos das hemorróidas internas graus III e IV e nas tromboses hemorroidárias externas, o tratamento é preferencialmente cirúrgico.
    Na cirurgia técnica que utilizamos é a de Milligan-Morgan, nas quais os mamilos hemorroidários são ressecados acima da linha pectínea. As feridas produzidas pelo ato operatório cicatrizam por segunda intenção, ou seja, elas ficam abertas para se evitar infecção. Para tanto, pode-se utilizar instrumentos cirúrgicos convencionais, bisturis ultra-sônicos e laser com resultados muito semelhantes. Existe ainda uma técnica onde se utilizam grampeadores mecânicos, na qual uma faixa de tecido retal é ressecada e as hemorróidas são relocadas superiormente. Nesta técnica não há ressecção dos mamilos e a dor no pós-operatório quase não existe. Porém, não pode ser realizada em todos os tipos de hemorróidas, sendo indicada apenas nos casos de prolapso (hemorróidas internas graus III e IV).
    O tratamento cirúrgico geralmente é realizado em unidade hospitalar. O paciente é submetido a sedação e a um procedimento anestésico do tipo bloqueio (raqui-anestesia ou peridural). Fica internado apenas algumas horas e raramente permanece mais de um dia no hospital.

    É verdade que o pós-operatório de hemorroidectomia (cirurgia para hemorróidas) é muito sofrido? Quanto tempo leva para o paciente retornar com as suas atividades do dia-a-dia?
    A dor no pós-operatório é determinada por alguns fatores importantes como o limiar de dor do paciente (há pacientes que são muito sensíveis a dor e se queixam de dor por vários dias apesar do uso de anti-inflamatórios, analgésicos e cuidados locais); a demora para o paciente evacuar (quanto mais tempo as fezes ficam no reto, mais água é absolvida delas e mais duras elas se tornam. Assim, não se deve demorar muito para evacuar no pós-operatório e o paciente deve usar algumas substâncias para deixar o bolo fecal mais macio). Deve-se usar analgésicos e anti-inflamatórios, evitar o uso de papel higiênico e fazer bastante banho de assento (sentar-se numa banheira ou bacia com água quente) várias vezes por dia.
    Normalmente há saída de uma secreção amarelada e bem fluida nos primeiros dias de pós-operatório.
    A cicatrização completa geralmente acontece de três a cinco semanas, mas já nos primeiros dias após a cirurgia, o paciente pode retomar suas atividades se estiver disposto, tempo que é muito variável de pessoa para pessoa.

  • Intolerância à Lactose

    É a incapacidade de aproveitarmos a lactose, ingrediente característico do leite animal ou derivados (laticínios) que produz alterações abdominais, na maioria das vezes, diarréia, que é mais evidente nas primeiras horas seguintes ao seu consumo.

    Como se desenvolve?
    Na superfície mucosa do intestino delgado há células que produzem, estocam e liberam uma enzima digestiva (fermento) chamada lactase, responsável pela digestão da lactose. Quando esta é mal absorvida passa a ser fermentada pela flora intestinal, produzindo gás e ácidos orgânicos, o que resulta na assim chamada diarréia osmótica, com grande perda intestinal dos líquidos orgânicos.

    Existem pessoas que nascem sem a capacidade de produzir lactase e, enquanto bebês, sequer podem ser amamentados, pois surge implacável diarréia.

    Por outro lado, em qualquer época da vida pode aparecer esta incapacidade de produção ou uma inibição temporária, por exemplo, na seqüência de uma toxinfecção alimentar que trouxe dano à mucosa intestinal. Igualmente, a dificuldade pode advir de lesões intestinais crônicas como nas doenças de Crohn e de Whipple, doença celíaca, giardíase, AIDS, desnutrição e também pelas retiradas cirúrgicas de longos trechos do intestino (síndrome do intestino curto).

    A deficiência congênita é comum em prematuros nascidos com menos de trinta semanas de gravidez.
    Nos recém-nascidos de gestações completas, os casos são raros e de caráter hereditário.
    A concentração da lactase nas células intestinais é farta ao nascermos e vai decrescendo com a idade.
    Nos EUA, um a cada quatro ou cinco adultos pode sofrer de algum grau de intolerância ao leite. Os descendentes brancos de europeus têm uma incidência menor de 25%, enquanto que na população de origem asiática o problema alcança 90%. Nos afro-americanos, nos índios e nos judeus, bem como nos mexicanos, a intolerância à lactose alcança níveis maiores que 50% dos indivíduos.

    Os pacientes percebem aumento de ruídos abdominais, notam que a barriga fica inchada e que eliminam mais gases. Quando a dose de leite ou derivados é maior surge diarréia líquida, acompanhada de cólicas. A queixa de ardência anal e assadura é porque a acidez fecal passa a ser intensa (pH 6,0).
    A maioria dos pacientes que só tem intolerância a lactose, não tem evidências de desnutrição, nem mesmo maior perda de peso. Quando isso ocorre, pode haver a associação da intolerância com outras doenças gastro-intestinais.

    Como o médico faz o diagnóstico?
    Freqüentemente a intolerância à lactose é sugerida pela história clínica, principalmente quando os dados são definidos e especificamente perguntados.
    A diminuição de sintomas após algumas semanas de dieta livre de lactose serve como teste diagnóstico/terapêutico.

    O Teste de Tolerância à Lactose é o usado em nosso meio, pois não dispomos do Teste Respiratório, tido com o mais sensível e certamente o mais simples dos métodos.
    Entre nós, o paciente recebe para beber um copo d'água contendo de 50 a 100 g de lactose e lhe é tirado sangue quatro a cinco vezes no espaço de duas horas. Quando a diferença entre a dosagem sangüínea da lactose de jejum e o pico da curva das demais medidas se mostrar menor de 20 mg%, o teste tem "curva plana" e é considerado positivo, indicando má absorção de lactose nessas pessoas.
    Há possibilidade de erro nos diabéticos, entre outros. A ocorrência de diarréia, ainda no laboratório e ou nas primeiras horas a seguir, reforça a conclusão de diagnóstico positivo para intolerância à lactose.

    Como se trata e como se previne?
    Uma vez caracterizado o diagnóstico, pode se prevenir novos sintomas não usando leite e laticínios. Usando-os, a prevenção é mediante a tomada de fermento sintético prévia a qualquer ingestão de lactose. Cabe salientar que vários medicamentos, inclusive antidiarréicos e anti-reumáticos contêm lactose no chamado excipiente, ou seja, no pó ou no líquido necessário para poder conter a substância básica num comprimido ou solução; isso é importante quando avaliamos os efeitos indesejáveis referidos pelos usuários.

  • Prurido Anal (Coceira no Ânus)

    Quando um paciente se queixa de coceira, comichão ou ardência anal é diagnosticada a afecção de nome prurido anal.
    Quase todas as doenças do ânus, canal anal ou reto podem ser acompanhadas de um prurido anal; em algumas ocasiões, não é detectada pelo médico nenhuma outra lesão associada, nesta região.

    Quando o prurido é a queixa maior do paciente, mas no exame da região o médico constata uma outra doença, que deverá ser tratada inicialmente (hemorróidas, fissura) pois é esta que, em geral, desencadeia ou mantém o prurido anal.
    As lesões cutâneas na região anal (eczemas, infecções da pele e outras irritações) determinam, com muita freqüência, o prurido anal.

    Verminose (como o oxiúros) pode provocar prurido anal. Por esse motivo, com muita freqüência, o médico solicita um exame laboratorial (parasitológico de fezes) em paciente com queixas de prurido anal.

    TRATAMENTO:
    Quase sempre, com o tratamento e a cura dessas lesões, a tendência é de desaparecimento do prurido.
    Em caso de prurido anal, quando no exame da região não é encontrada outra lesão, a cura é mais difícil. Este prurido, chamado de prurido primário (sem causa aparente), é tratado por métodos de tentativas terapêuticas variadas, e tem uma tendência a ter seu tratamento bastante prolongado, até a obtenção da cura.

    O prurido é, geralmente, resultado de afecções benignas agudas ou crônicas, mas lesões de características malignas no ânus ou reto também podem estar presentes nos quadros de coceira anal; aconselha-se, pois, a procura do médico para avaliar o prurido, a fim de trazer mais segurança ao paciente.

  • RCUI

    O que é?
    A Retocolite Ulcerativa (RCUI) junto com a doença de Crohn faz parte das chamadas Doenças Inflamatórias Intestinais (DII), sendo uma inflamação da mucosa (camada de células que forra a superfície interna do intestino grosso), muitas vezes acompanhada de úlceras.
    Perto da metade dos pacientes tem a doença restrita às porções terminais do intestino, que são o sigmóide e o reto. Em 20% dos casos a RCUI atinge toda a extensão do intestino grosso, enquanto que nos demais há inflamação segmentar no cólon ascendente, transverso ou descendente.

    Como se desenvolve?
    Não se conhece a causa da Retocolite Ulcerativa Inespecífica. Também é desconhecido o motivo da doença desenvolver-se em determinado momento da vida.
    Sabe-se, no entanto, que fatores genéticos e do sistema imune (onde estão os mecanismos de defesa natural) estão envolvidos.
    É provável que fatores ambientais ainda não determinados ativem inapropriadamente o sistema imune de pessoas geneticamente suscetíveis, causando dano aos seus próprios intestinos, fenômeno conhecido como de auto-imunidade.

    O que se sente?
    A principal manifestação é diarréia com sangue. Conforme a gravidade da doença, o número de evacuações varia de menos de 5 episódios diários até 10 ou 20 e o volume de sangue pode ser variável, causando ou não sintomas pela conseqüente anemia.
    A consistência das fezes varia de completamente líquidas até parcialmente formadas.
    Pode ocorrer febre, mal-estar geral, fraqueza, cólicas e dores abdominais difusas. Junto às fezes pode ser observada a presença de muco - uma espécie de catarro gelatinoso - e pus, caracterizando uma diarréia chamada de disenteria. Necessidade imediata ou urgência de evacuar, perda do controle esfincteriano (incontinência) e dor evacuatória também ocorrem devido à inflamação do reto.

    Quando a doença é intensa, podem ocorrer anemia, perda de peso, edema (inchaço) nos pés e pernas, desnutrição e desidratação.

    A Retocolite Ulcerativa Inespecífica (RCUI) é acompanhada, em um quarto dos casos, por manifestações extra-intestinais, numa repercussão de mecanismo também desconhecido.
    Podem ocorrer dor e inflamação nas juntas (artrites), alterações da pele (Eritema Nodoso, Pioderma Gangrenoso), inflamações oculares, inflamação e endurecimento dos canais biliares (Colangite Esclerosante), tromboses e embolias (obstruções) dos vasos sangüíneos.

    Como o médico faz o diagnóstico?
    As referências do paciente com Retocolite Ulcerativa Inespecífica são, por si só, bastante sugestivas de uma inflamação do intestino grosso, incluindo o reto.
    Porém, os sintomas não permitem a diferenciação entre as diversas causas de colite, o que pode ser feito através dos exames de fezes, que detectam agentes infecciosos, e das endoscopias que permitem observar lesões e secreções indicadoras de inflamação intestinal. Além disso, através da endoscopia é possível obter fragmentos da mucosa intestinal (biópsias) para análise laboratorial e microscópica. Esse exame é realizado em momento oportuno e, muitas vezes, sob uma leve sedação para evitar dor ou desconforto.

    Usualmente são realizados exames gerais de sangue, urina e fezes para avaliar o possível envolvimento dos demais órgãos pela doença intestinal, incluindo anemia e desnutrição. Um Raio-X simples de abdômen é realizado para identificação de possível dilatação exagerada do intestino, complicação que merece especial atenção.
    Não há exames que confirmem ou afastem totalmente a Retocolite Ulcerativa Inespecífica como diagnóstico. Recentemente, estão ao nosso alcance o “pANCAA" e o “ASCA”, no sangue, que auxiliam também na diferenciação entre RCUI e Doença de Crohn. Portanto, havendo dados da história compatíveis e exames bastante sugestivos para tal, excluídas outras causas de colite, adota-se o diagnóstico de Retocolite Ulcerativa Inespecífica.

    Como se trata?
    Os sintomas agudos da doença com localização predominante no reto - puxos ou tenesmo, acompanhando a diarréia - são controláveis com medicamentos por via retal.
    Aparentemente mais desconfortável, na impressão de alguns pacientes, essa via tem a grande vantagem de agir diretamente no local mais doente, evitando os efeitos colaterais das drogas quando usadas por via oral, como os corticóides e a mesalamina. Pacientes com doença que se estende pelos cólons ascendente, transverso e descendente necessitam de tratamento ministrado por via oral ou parenteral.
    São considerados mais graves e com necessidade de hospitalização os doentes que, além das evidências básicas, mostram anemia acentuada, os desidratados, aqueles cujos níveis da pressão arterial ficaram muito baixos e os com acentuada distensão abdominal.

    O uso de antidiarréicos em certas situações pode precipitar um agravamento do quadro clínico geral, motivo pelo qual requer criteriosa e individualizada prescrição e controle do médico assistente.
    Um quadro agudo chega a ter um risco de recidiva, em um ano, de 75%; por isso, é indicado o uso prolongado de medicação por via retal ou oral para diminuir essa chance.

    A cirurgia que retira todo o intestino grosso (colectomia) é uma opção de tratamento para os casos sem controle clínico satisfatório, para os que evoluem com dilatação extrema ou perfuração intestinal e para aqueles com associação de câncer.

    Na Doença de Crohn a cirurgia não evita o surgimento da enfermidade noutro segmento intestinal; entretanto, na Retocolite Ulcerativa Inespecífica a colectomia é curativa.
    A cirurgia apresenta riscos e desvantagens, por exemplo, a ileostomia temporária ou definitiva, com adaptação de uma bolsa coletora de fezes sobre a pele da superfície da parede abdominal.
    Manifestações extra-intestinais associadas à Retocolite Ulcerativa Inespecífica, especialmente a Colangite Esclerosante, podem continuar mesmo tendo sido bem sucedido o tratamento da doença intestinal ou a realização de colectomia.
    Pacientes com Retocolite Ulcerativa Inespecífica têm risco aumentado de câncer de cólon, que se torna significativo após 8-10 anos de doença. Por isso, é necessária a realização periódica de colonoscopia para a detecção precoce de lesões malignas ou pré-malignas. Quando detectadas, o tratamento é cirúrgico.

    Como se previne?
    Não há forma de prevenção da doença.
    Pode-se diminuir muito a recorrência de crises com o uso correto das medicações.
    Recomenda-se para indivíduos com doença leve, com ou sem uso de medicação, que evitem a ingestão de cafeína e de alguns vegetais produtores de gás

  • Síndrome do Intestino Irritável

    O que é Síndrome do Intestino Irritável (SII)?
    A SII é uma doença muito comum e que se caracteriza principalmente por dor, distensão abdominal e alterações no hábito intestinal como diarréia e constipação. Durante a investigação diagnóstica feita pelo médico não se observa qualquer alteração nos exames e conclui-se que não há, portanto, qualquer alteração orgânica que justifique os sintomas do paciente. Assim, trata-se de uma doença funcional, onde apenas o funcionamento intestinal está alterado. Isto é fundamental para o diagnóstico da SII, por que estes sintomas são comuns a muitas outras doenças do aparelho digestivo. Geralmente os indivíduos começam a apresentar o quadro quando jovens (50% deles antes dos 35 anos de idade), é mais comum em mulheres do que nos homens e chega a atingir 20% da população de países desenvolvidos. Não progride para doenças mais graves e não tem qualquer relação com o câncer do intestino.

    Quais as causas da SII?
    Não está claro o que causa a SII, mas sabe-se que os pacientes com esta síndrome têm uma alteração nos receptores intestinais e reagem de forma diferente das pessoas normais a estímulos psicológicos e fisiológicos comuns, como a presença de fezes, gases e alguns tipos de alimentos nos intestinos. Nesses pacientes, estímulos que normalmente não trariam qualquer desconforto em indivíduos saudáveis, são os responsáveis pelos sintomas.

    Quais os sintomas da SII?
    - Constipação (intestino lento, fezes de calibre maior, dor para evacuar e sensação de evacuação incompleta);
    - Diarréia (urgência evacuatória, fezes de consistência amolecida e freqüência evacuatória muito variável, mas usualmente com pequeno volume);
    - Dor abdominal (é comumente precipitada pela alimentação e aliviada por evacuações e eliminação de gases, geralmente é difusa ou localizada “no pé da barriga” (hipogastrio);
    - Distensão abdominal (queixa comum que o paciente relaciona com a presença de gases ou com a ingestão de determinados alimentos);
    - Mucorréia que é a evacuação de muco é muito comum;
    - Sintomas extra-intestinais como piora do quadro durante o período menstrual, disfunção sexual, alteração na freqüência urinária, náuseas, vômitos, dispepsia funcional, gastrite e fibromialgia;
    - Alterações psicológicas são comuns (depressão, ansiedade, portadores de fobias e vários outros transtornos do humor);

    Como se faz o diagnóstico da SII?
    O seu médico procurará afastar qualquer doença orgânica e para isto pode pedir alguns exames complementares como teste de tolerância à Lactose, parasitológico de fezes, exames simples de urina e sangue, colonoscopia, tempo de trânsito colônico, enema opaco, ultra-sonografia de abdome e pelve, pesquisa de endometriose e etc... O tipo de exame que será pedido depende fundamentalmente da experiência do seu médico e da sua queixa clínica. Lembre-se: não há exame específico para o diagnóstico de SII, que deve ser feito por exclusão.

    Qual o tratamento?
    A parte mais importante do tratamento é o esclarecimento e a conscientização do paciente de que a SII não é uma doença grave e que a sua cura não acontece de forma rápida, como ele gostaria.

    Deve-se estimular uma mudança nos hábitos de vida como parar de fumar, evitar o uso abusivo de bebidas alcoólicas e a prática de exercícios físicos regularmente.
    Se a alteração de hábito intestinal é uma das queixas mais importantes, deve-se recomendar uma dieta rica em fibras. Existem muitos alimentos que desencadeiam os sintomas e o paciente deve estar atento para isso, evitando-os na medida do possível. No caso de haver predomínio da constipação intestinal, pode-se receitar também um procinético e laxantes de volume e, eventualmente, um laxante osmótico, na dependência da resposta obtida. Se o predomínio é de diarréia, drogas antidiarréicas como a loperamida podem ajudar.

    Se a distensão abdominal e os gases são a queixa mais importante, prescreve-se uma dieta antifermentativa (que produz poucos gases) e drogas como a dimeticona.
    As dores podem ser aliviadas com antiespasmódicos como a hioscina, antagonistas dos receptores da serotonina e antidepressivos tricíclicos em baixas doses.

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